Підходи «Замало запізно» чи «забагато і занадто рано»? А як щодо «Просто правильно»?

Too Little Too Late or Too Much Too Soon? How About Just Right?

 

by Marion Toepke McLean|

Midwifery Today, Issue 142, Summer 2022.

Підходи «Замало запізно» чи «забагато і занадто рано»? А як щодо «Просто правильно»?

 

Профілактика материнської смертності стала ціллю світової системи охорони здоров’я з моменту створення ініціативи «Безпечне материнство» у 1985 році. Материнська смерть може наставати при вагітності, при пологах та під час післяпологового періоду.

Протягом багатьох років використовувалися різні стратегії. Деякі з них мали успіх. Світовий рівень материнської смертності в світі зменшився протягом останніх десятиліть. Попри це, багато жінок все ще помирає. Різниця в показниках смертності між між країними з високим і низьким рівнем доходу, а також між багатими і бідними людьми в окремих країнах і регіонах шокує.

Найвищий у світі рівень материнської смертності спостерігається в Африці на південь від Сахари (Субсахарська Африка) (ВООЗ ТА ЮНІСЕФ, 2015, 4). Цей показник помітно вищий, ніж в будь-якому іншому регіоні. У деяких країнах досі реєструється 1000 випадків материнської смерті на 100 000 пологів; це означає, що одна жінка з кожної сотні породіль помирає. Це набагато вище, ніж показник на Гаїті, наприклад, який є найвищим у західній півкулі. Це регіон, де часто немає реєстрації при народження або смерті, що створює передумови для неврахування того чи іншого в реєстрах.

Рівень материнської смертності у Субсахарській Африці для темношкірих жінок є значно вищим, ніж в Сполучених Штатах Америки; це не означає, що етнічні та прибуткові відмінності в США є прийнятними.

Зусилля зі зниження рівня материнської смертності в країнах з низьким і середнім рівнем доходу (LMIC), де стається більшість материнських смертей, тривають. Ці країни набагато численніші, ніж країни з високим рівнем доходу (https://worldpopulationreview.com/country-rankings/middle-income-countries). Рівень материнської смертності найнижчий у країнах з високим рівнем доходу; деякі з них регулярно мають рівень 1/100 000; але при цьому жодна країна не фіксувала рівень материнської смертності як нульовий.
Профілактика материнської смертності в LMIC зосереджена на збільшенні доступу матері до системи охорони здоров'я, особливо пренатальної допомоги, і доставці жінок до лікарень або інших медичних установ під час пологів. Однак аналітика за останній час показує, що лікарні в LMIC насправді є частиною проблеми материнської смертності. Вони недофінансовані, недостатньо оснащені, недостатньо забезпечені та не мають всього необхідного персоналу в штаті (Коблінський та ін. 2019).
Стаття та звіт про проект щодо обдуманих втручань при пологах: «Окрім занадто мало, занадто пізно і занадто багато, занадто рано» надає основу для підходу до проблеми субстандартної акушерської допомоги в лікарнях, яка є багатообіцяючою. Було створено доказовий список втручань: рекомендованих, не рекомендованих і тих, які рекомендуються, але можуть викликати проблеми, якщо використовуються регулярно або без показань. Окремий розділ стосується переваг і ризиків кесаревого розтину (Miller та ін. 2016).


Підхід «Замало запізно» описує догляд без адекватних ресурсів. Це догляд в найбідніших частинах світу. Там заклади охорони здоров'я знаходяться дуже далеко, а транспорт важко знайти. У лікарнях не вистачає донорської крові для переливання та інших життєво-необхідних засобів. Персонал може бути перевантажений роботою та переживати вигорання. Надання допомоги може бути відстрочене. Ці основні проблеми разом з материнською смертністю та захворюваністю асоціюються з країнами, де низький або середній рівень доходу. 

Підхід «Забагато занадто рано» описує надмірне використання акушерських або не доказових втручань, а також втручань, які можуть бути життєво - необхідними при правильному використанні, але шкідливими при частому чи надмірному застосуванні. Вищесказане асоціюється з країнами з високим рівнем доходу, але зустрічається на всіх рівнях.

Обидва підходи можна спостерігати в тій самій країні одночасно та в тій самій лікарні одночасно.

Автори статті The Lancet, під ключовими повідомленнями, стверджують: «Дотримання доказових рекомендацій може допомогти медичним працівникам уникнути проблем під час обох підходів» (Miller та ін. 2016, 2177). Їх доказові рекомендації щодо та проти втручань можуть допомогти практикуючим професіоналам уникнути потенційної шкоди.

В останні десятиліття і особливо під час створення «Цілей розвитку тисячоліття», з 2000 по 2015 рік, спостерігалося швидке збільшення кількості народжень в закладах охорони здоров’я. Метою № 5 з восьми цілей було поліпшення здоров'я матері. Кожен регіон і кожна країна мали конкретні причини материнської смертності. (Насправді жодна з країн з низьким рівнем доходу не досягла мети № 5).

Тенденція збільшення народжуваності в медичних установах підкреслила вже маргінальні послуги. У районах з високою материнською смертністю стрес призвів до підвищення кількості медикаментозних народжень. Метою була спроба врятувати життя. Але в цих, вже мінімально укомплектованих персоналом і недофінансованих установах, відбувалося надмірне і/або неналежне використання інтервенцій. На жаль, в деяких випадках, це призвело до збільшення материнської смертності.

Наприклад, "Хоча індукція та аугментація можуть бути ефективними (або навіть рятувальними) процедурами, коли є показання, але їх надмірне використання (без чітких медичних показань)  пов'язане з розривом матки,... (і) може бути дороговартісним для системи охорони здоров'я "(Міллер та ін. 2016, 2178).

Автори виступають за шанобливий материнський догляд. Вони стверджують, що «доказова допомога в установах повинна включати в себе догляд, який є гуманним, гідним і забезпечений з дотриманням основних прав жінок» (Міллер та ін. 2016, 2178).

Стаття Lancet на тему «Замало запізно чи забагато і занадто рано» була опублікована в 2016 році - шість років тому. Вона стала основою для рекомендацій щодо розумного використання акушерських втручань, які могли б врятувати багато життів. Я сподіваюся, що ці ідеї будуть використовуватися більшою мірою в найближчі роки.

Невирішеною проблемою є довгострокове недофінансування лікарень і медичної системи в Африці, на південь від Сахари та в інших районах з низьким і середнім рівнем доходу. У цих установах недостатня кількість коштів і персоналу є постійними проблемами без видимого покращення. До тих пір, поки не буде виявлено, як можна поліпшити фінансування медичних послуг в країнах з низьким рівнем доходу, матері, яких можна було б врятувати за допомогою сучасної акушерської допомоги, будуть продовжувати помирати. Антибіотики, переливання крові, антисептика, безпечна анестезія, безпечна хірургія та інтенсивна терапія для матері та дитини в міру необхідності були розроблені в XIX і XX століттях і різко знизили рівень материнської та перинатальної смертності для тих, хто має доступ до цих послуг. Ми повинні знайти спосіб надавати цей сервіс кожному, раціонально його застосовуючи, з адекватним забезпеченням. Менших зусиль буде просто недостатньо.

Обидва зазначені підходи є інструментом, який може бути використаний постачальниками медичних послуг для запобігання смерті матерів і немовлят, навіть у найбільш бідних місцях. Я вдячна  чоловікам і жінкам, які рік за роком працюють у цих зонах. Ви заслуговуєте на необхідне обладнання та матеріали для своєї подальшої прогресивної роботи. Ми сподіваємося і молимося за новий світ, в якому ваші потреби покриті і безпечне материнство є легкодоступним.

 

Список використаних джерел: